Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gorlicach informuje, że od 1 marca 2024 r. do 31 sierpnia 2024 r. prowadzony będzie nabór wniosków w ramach Modułu I programu “Aktywny Samorząd” – edycja 2024

Informujemy, iż:

1) Wnioski w ramach Modułu I należy składać w formie elektronicznej za pośrednictwem dedykowanej do tego platformy internetowej SOW (System Obsługi Wsparcia) wraz z wymaganymi załącznikami.
2) Wnioski podlegają ocenie merytorycznej w systemie punktowym (maksymalna liczba pkt – 100), wg następujących kryteriów:

  1. a) kryteria oceny wniosku określone przez PFRON:
  • osoby, które uzyskały do wniosku pozytywną opinię eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z ich aktywności (eksperta PFRON w ramach Obszaru C Zadania: 1, 3-4, a także eksperta w ramach programu pn. „Centra informacyjno-doradcze dla osób z niepełnosprawnością” lub eksperta zaangażowanego przez realizatora) – liczba punktów – 10,
  • osoby, które posiadają znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku życia – w orzeczeniu o niepełnosprawności posiadają więcej niż jedną przyczynę wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenie to jest wydane z powodu całościowych zaburzeń rozwojowych (12-C) – liczba punktów – 10,
  • osoby zatrudnione (w rozumieniu programu) – liczba punktów – 10,
  • osoby, które posiadają podpis elektroniczny/Profil Zaufany na platformie ePUAP i złożyły wniosek o dofinansowanie w formie elektronicznej w SOW (preferencja dotyczy tylko tych osób, które z niej skorzystają po raz pierwszy – preferencja jest jednorazowa) – liczba punktów – 10,
  • osoby, które złożyły wniosek w pierwszym półroczu 2024 roku – liczba punktów – 5,
  • osoby, które w 2023 lub w 2024 roku zostały poszkodowane w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych – liczba punktów –  5.
  1. b) kryteria oceny wniosku określone przez Realizatora:
  • osoby niepełnosprawne uczęszczające do przedszkola / uczące się w szkole podstawowej / ponadpodstawowej / policealnej / które studiują – liczba punktów – 10,
  • osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie w Obszarze C, Zadanie 3 / 4 – liczba punktów – 15,
  • osoby niepełnosprawne poruszające się na wózku inwalidzkim – liczba punktów – 10,
  • osoby niepełnosprawne zamieszkujące tereny wiejskie – liczba punktów – 7,
  • kompletność i poprawność danych zawartych we wniosku – 8.

3) Szczegółowe informacje dotyczące zasad i kryteriów dofinansowania w roku 2024:

  1. a) dostępne są na stronie internetowej Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych www.pfron.org.pl, w zakładce: O Funduszu/Programy i zadania PFRON/Programy realizowane obecnie/Aktywny samorząd:
  1. b) można uzyskać w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gorlicach, ul. Słoneczna 7, pokój nr 1, tel 18 352-53-80 w. 26.

Wymogi dotyczące składania wniosków w 2024 r.:

Wniosek należy wypełnić w formie elektronicznej za pośrednictwem dedykowanej do tego platformy internetowej SOW (System Obsługi Wsparcia) https://sow.pfron.org.pl/, natomiast właściwe formularze załączników należy pobrać, wypełnić i w formie skanu dołączyć poprzez platformę SOW w trakcie składania wniosku wraz ze skanem pozostałych załączników (ważnego orzeczenia o niepełnosprawności/aktu urodzenia dziecka/dokumentu stanowiącego o opiece prawnej/ofert cenowych).

UWAGA: W celu złożenia wniosku poprzez SOW należy posiadać PROFIL ZAUFANY lub podpis elektroniczny.
Aby uzyskać instrukcję utworzenia PROFILU ZAUFANEGO należy odwiedzić stronę
https://www.gov.pl/cyfryzacja/profil-zaufany-ego-
https://obywatel.gov.pl/zaloz-profil-zaufany#scenariusz-przez-internet
lub zapoznać się z ofertą banku, w którym posiadają Państwo rachunek.
Film informacyjny – jak założyć profil zaufany.

Ważne: Osoby, które nie posiadają Profilu zaufanego lub podpisu elektronicznego, mogą skorzystać z tymczasowego profilu zaufanego.

Aby uzyskać więcej informacji na temat tymczasowego profilu zaufanego należy zapoznać się z informacją umieszczoną na stronie https://www.pfron.org.pl/pfron/szczegoly/news/teraz-mozesz-zalozyc-tymczasowy-profil-zaufany/

Składając wniosek w systemie SOW można skorzystać z kreatora, który usprawnia proces składania wniosku.

Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwania Wnioskodawcy do okazania oryginału dokumentu.

Informacje techniczne dotyczące składania wniosku w systemie SOW można uzyskać korzystając z  bezpłatnej infolinii: 800 889 777 (czynna w dni robocze, w godzinach 9.00 – 17.00).

W wyjątkowych sytuacjach dopuszcza się możliwość składania wniosków również w formie papierowej – w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gorlicach, pokój nr 1.

Wnioski oraz załączniki dostępne są do pobrania na platformie SOW oraz poniżej.

1) Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu:

Wniosek AS A1 o dofinansowanie w 2024 r. 

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 –  Oświadczenia

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do schorzeń),
Załącznik nr 4 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
Załącznik nr 5 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – Oferta cenowa na zakup/montaż oprzyrządowania do samochodu,
Załącznik nr 7 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 8 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika – w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Zaświadczenie lekarskie (Załącznik nr 3) nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu (05-R) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

  • Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy – adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu:

Wniosek AS A2 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 –  Oświadczenia
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do schorzeń),
Załącznik nr 4 – Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem określonej kategorii,
Załącznik nr 5 – Oferta cenowa dot. kosztów uzyskania prawa jazdy.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Zaświadczenie lekarskie (Załącznik nr 3) nie jest wymagane jedynie w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu (05-R) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

  • Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy – adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego:

Wniosek AS A3 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem określonej kategorii,
Załącznik nr 4 – Oferta cenowa dot. kosztów uzyskania prawa jazdy.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu – adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu:

Wniosek AS A4 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 –  Oświadczenia,
Załącznik nr 3 –  Zaświadczenie lekarskie (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do schorzeń),
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – Oferta cenowa na zakup/montaż oprzyrządowania do samochodu,
Załącznik nr 6 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 7 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Zaświadczenie lekarskie (Załącznik nr 3) nie jest wymagane  w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu słuchu (03-L) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

2) Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym:

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych:

Wniosek AS B1 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia.
Załącznik nr 2 – Oświadczenia

Załącznik nr 3a – Zaświadczenie lekarskie B1 kończyny 2024, lub
Załącznik nr 3b – Zaświadczenie lekarskie B1 – wzrok 2024,
Załącznik nr 4 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – Oferta cenowa dot. kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
Załącznik nr 7 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 8 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.
Zgodnie z Programem zaświadczenie lekarskie nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu wzroku (04-O) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, które ubiegają się o maksymalną kwotę dofinansowania przewidzianą w Zadaniu B1 „dla pozostałych adresatów w zadaniu – 10.000 zł”.

Informacja dla lekarzy okulistów dotycząca zaświadczeń określających parametry wzroku wydawanych na potrzeby programu „Aktywny samorząd” – Plik do pobrania [pdf, 424.95 kB].

  • Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:

Wniosek AS B2 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 –  Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – Oferta cenowa dot. kosztów przeprowadzenia szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,
Załącznik nr 6 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 7 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania – adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku:

Wniosek AS B3(P) o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o umiarkowany stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – Oferta cenowa dot. kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
Załącznik nr 7 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 8 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna– do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.
Zgodnie z Programem zaświadczenie lekarskie nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu wzroku (04-O) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

Informacja dla lekarzy okulistów dotycząca zaświadczeń określających parametry wzroku wydawanych na potrzeby programu „Aktywny samorząd” – Plik do pobrania [pdf, 424.95 kB].

  • Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy:

Wniosek AS B4 o dofinansowanie 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym bądź umiarkowany stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie,
Załącznik nr 4 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – Oferta cenowa dot. kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
Załącznik nr 7 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 8 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:

Do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności. Zgodnie z Programem zaświadczenie  lekarskie nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu słuchu (03-L) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

  • Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności:

Wniosek AS B5 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – Oferta cenowa dot. kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego z dofinansowaniem w ramach programu – Obszar B, Zadanie 1,3 lub 4.
Załącznik nr 6 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

3) Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:

Wniosek AS C1 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:
Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 –  Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie C1 (wystawione przez lekarza specjalistę adekwatnego do posiadanych schorzeń),
Załącznik nr 4 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – Dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,
Załącznik nr 7 – Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne – na wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym (specjalny), potwierdzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia – załącznik obligatoryjny w przypadku osób niepełnosprawnych, które nie są zatrudnione ani nie uczą się, dla pozostałych wnioskodawców w/w zlecenie jest załącznikiem fakultatywnym,

Załącznik nr 8 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 9 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności:

Wniosek AS C2 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – Oferta cenowa dotycząca kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,
Załącznik nr 6 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości – adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności:

Wniosek AS C3 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie C3 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności),
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – Dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dotyczące kosztów zakupu protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne,
Załącznik nr 6 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Załącznik nr 7 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne – protezę, potwierdzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć dwie niezależne oferty zakupu protezy sporządzone wyłącznie wg określonego przez PFRON wzoru (Wzór C3_O – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy – C3), który podmiot wystawiający ofertę winien pobrać ze strony internetowej Funduszu: https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/dokumenty-programowe-105401/formularze-i-wzory-dokumentow-wykorzystywane-w-trakcie-realizacji-programu/formularze-dodatkowe-stosowane-we-wnioskach-o-dofinansowanie-w-obszarze-c-zadanie-3-i-zadanie-4-protezy-oferta-specyfikacjakosztorys/ , a następnie zgodnie z zaleceniami PFRON wypełnić w wersji elektronicznej i wydrukować. Po wydrukowaniu wystawca winien opatrzeć dokument datą, pieczęcią i podpisem.

  • Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości):

Wniosek AS C4 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie C4 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności),
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – Dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dotyczące kosztów utrzymania sprawności (naprawy) protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne,
Załącznik nr 6 – Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Załącznik nr 7 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć dwie  niezależne oferty kosztów naprawy protezy sporządzone wyłącznie wg określonego przez PFRON wzoru (Wzór C4_O – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy – C4), który podmiot wystawiający ofertę winien  pobrać ze strony internetowej Funduszu: https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/dokumenty-programowe-105401/formularze-i-wzory-dokumentow-wykorzystywane-w-trakcie-realizacji-programu/formularze-dodatkowe-stosowane-we-wnioskach-o-dofinansowanie-w-obszarze-c-zadanie-3-i-zadanie-4-protezy-oferta-specyfikacjakosztorys/ , a następnie zgodnie z zaleceniami PFRON wypełnić w wersji elektronicznej i wydrukować. Po wydrukowaniu wystawca winien opatrzeć dokument datą, pieczęcią i podpisem.

  • Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania,

Wniosek AS C5 o dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 –  Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie C5 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności),
Załącznik nr 4 – Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – Oferta cenowa dot. kosztów zakupu skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego,
Załącznik nr 7 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  • opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

4) Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką) – adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności:

Wniosek AS D  o  dofinansowanie w 2024 r.

Załączniki wymagane do wniosku:
Załącznik nr 1 – Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – Oświadczenia,
Załącznik nr 3 – Akt urodzenia dziecka – jeżeli wniosek dotyczy kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli wniosek dotyczy kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem będącym pod opieką prawną Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – Pełnomocnictwo wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

W przypadku kiedy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika w celu złożenia wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:
– informacja o poniesionych kosztach (z placówki).

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.