Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gorlicach informuje, że od 1 marca 2021r. do 31 sierpnia 2021r. prowadzony będzie nabór wniosków w ramach Modułu I pilotażowego programu “Aktywny Samorząd” – edycja 2021.

Informujemy, iż:

1) W bieżącym roku wnioski w ramach Modułu I mogą być składane w formie elektronicznej za pośrednictwem dedykowanej do tego platformy internetowej SOW (System Obsługi Wsparcia) lub tradycyjnie w formie papierowej.
2) Wnioski podlegają ocenie merytorycznej w systemie punktowym (maksymalna liczba pkt – 100), wg następujących kryteriów:

a) kryteria oceny wniosku określone przez PFRON:

  • osoby, które uzyskały do wniosku pozytywną opinię eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z ich aktywności (eksperta PFRON w ramach Obszaru C Zadania: 1, 3-4, a także eksperta w ramach programu pn. „Centra informacyjno-doradcze dla osób z niepełnosprawnością” lub eksperta zaangażowanego przez realizatora) – liczba punktów – 10,
  • osoby, które posiadają znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku życia – w orzeczeniu o niepełnosprawności posiadają więcej niż jedną przyczynę wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenie to jest wydane z powodu całościowych zaburzeń rozwojowych (12-C) – liczba punktów – 10,
  • osoby zatrudnione (w rozumieniu programu) – liczba punktów – 10,
  • osoby, które posiadają podpis elektroniczny/Profil Zaufany na platformie ePUAP i złożyły wniosek o dofinansowanie w formie elektronicznej w SOW – liczba punktów – 10,
  • osoby, które złożyły wniosek w pierwszym półroczu 2021 roku – liczba punktów – 5,
  • osoby, które w 2020 lub w 2021 roku zostały poszkodowane w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych – liczba punktów –  5.

b) kryteria oceny wniosku określone przez Realizatora:

  • osoby niepełnosprawne uczęszczające do przedszkola / uczące się w szkole podstawowej / ponadpodstawowej / policealnej / które studiują – liczba punktów – 10,
  • osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie w Obszarze C, Zadanie 3 / 4 – liczba punktów – 10,
  • Osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie w Obszarze B, Zadanie 1 / 3 / 4 – liczba punktów – 10,
  • osoby niepełnosprawne poruszające się na wózku inwalidzkim – liczba punktów – 8,
  • osoby niepełnosprawne zamieszkujące tereny wiejskie – liczba punktów – 7,
  • kompletność i poprawność danych zawartych we wniosku – 5.

3) Szczegółowe informacje dotyczące zasad i kryteriów dofinansowania w roku 2021:

a) dostępne są na stronie internetowej Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych www.pfron.org.pl, w zakładce: O Funduszu/Programy i zadania PFRON/Programy realizowane obecnie/Aktywny samorząd:

b) można uzyskać w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gorlicach, ul. Słoneczna 7, pokój nr 1, tel 18 352-53-80 w. 26.

4) Dokumenty (wymagane załączniki) należy dołączyć do wniosku w formie:

  • skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
  • kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń/zaświadczeń lekarskich (Zał. nr 2 i 3), ofert składanych w zadaniu C3 i C4 oraz oświadczenia pełnomocnika, które należy załączyć w oryginale.

Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwania Wnioskodawcy do okazania oryginału dokumentu.

Wymogi dotyczące składania wniosków w 2021 r.:

I)     Wnioski składane w  formie elektronicznej za pośrednictwem dedykowanej do tego platformy internetowej SOW (System Obsługi Wsparcia) https://sow.pfron.org.pl/

W tym przypadku, wniosek wypełniany jest elektronicznie w systemie, natomiast właściwe formularze załączników należy pobrać, wypełnić i w formie skanu dołączyć poprzez platformę SOW w trakcie składania wniosku wraz ze skanem pozostałych załączników (ważnego orzeczenia o niepełnosprawności/aktu urodzenia dziecka/dokumentu stanowiącego o opiece prawnej/ofert cenowych).

UWAGA: W celu złożenia wniosku poprzez SOW należy posiadać PROFIL ZAUFANY lub podpis elektroniczny.
by uzyskać instrukcję utworzenia PROFILU ZAUFANEGO należy odwiedzić stronę
https://www.gov.pl/cyfryzacja/profil-zaufany-ego-
https://obywatel.gov.pl/zaloz-profil-zaufany#scenariusz-przez-internet
lub zapoznać się z ofertą banku, w którym posiadają Państwo rachunek.
Film informacyjny – jak założyć profil zaufany.

Ważne: Osoby, które są zainteresowane złożeniem wniosku za pośrednictwem systemu SOW jednak nie posiadają Profilu zaufanego lub podpisu elektronicznego mogą skorzystać z tymczasowego profilu zaufanego.

Aby uzyskać więcej informacji na temat tymczasowego profilu zaufanego należy zapoznać się z informacją umieszczoną na stronie https://www.pfron.org.pl/pfron/szczegoly/news/teraz-mozesz-zalozyc-tymczasowy-profil-zaufany/

Składając wniosek w systemie SOW można skorzystać z kreatora, który usprawnia proces składania wniosku.

Informacje dotyczące składania wniosku w systemie SOW można uzyskać korzystając z  bezpłatnej infolinii: 800 889 777 (czynna w dni robocze, w godzinach 9.00 – 17.00).

II)   Wnioski składane w formie papierowej – w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gorlicach, pokój nr 1:

W celu złożenia wniosku w formie papierowej należy pobrać i wydrukować zamieszczone poniżej formularze – odpowiednio do wnioskowanego obszaru i zadania oraz załączyć pozostałe wymagane załączniki.

1) Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu:

Wniosek Zadanie A1

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie A1 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do schorzeń),
Załącznik nr 4 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
Załącznik nr 5 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – oferta cenowa na zakup/montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu,
Załącznik nr 7 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Zaświadczenie lekarskie (Załącznik nr 3) nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu (05-R) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

  • Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy – adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu:

Wniosek Zadanie A2

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie A2 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do schorzeń),
Załącznik nr 4 – orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem określonej kategorii,
Załącznik nr 5 – oferta cenowa dot. kosztów uzyskania prawa jazdy,
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Zaświadczenie lekarskie (Załącznik nr 3) nie jest wymagane jedynie w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu (05-R) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

  • Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy – adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego:

Wniosek Zadanie A3

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem określonej kategorii,
Załącznik nr 4 – oferta cenowa dot. kosztów uzyskania prawa jazdy.
Załącznik nr 5 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu – adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu:

Wniosek Zadanie A4

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie A4 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do schorzeń),
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – oferta cenowa na zakup/montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu,
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Zaświadczenie lekarskie (Załącznik nr 3) nie jest wymagane  w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu słuchu (03-L) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

2) Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym:

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych:

Wniosek Zadanie B1

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia.
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3a – zaświadczenie lekarskie B1 – kończyny górne,
Załącznik nr 3b – zaświadczenie lekarskie B1 – wzrok,
Załącznik nr 4 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – oferta cenowa dot. kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
Załącznik nr 7 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga: Do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.
Zgodnie z Programem zaświadczenie  lekarskie nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu wzroku (04-O) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, które ubiegają się o maksymalną kwotę dofinansowania przewidzianą w Zadaniu B1 „dla pozostałych osób z dysfunkcją narządu wzroku – 9.000 zł”. Informacja dla lekarzy okulistów – dotyczy zaświadczeń określających parametry wzroku na potrzeby programu „Aktywny samorząd” – Plik do pobrania [pdf, 424.95 kB].

  • Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:

Wniosek Zadanie B2

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – oferta cenowa dot. kosztów przeprowadzenia szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania – adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku:

Wniosek Zadanie B3

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o umiarkowany stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie B3,
Załącznik nr 4 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – oferta cenowa dot. kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
Załącznik nr 7 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna– do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.
Zgodnie z Programem zaświadczenie lekarskie nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu wzroku (04-O) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności. Informacja dla lekarzy okulistów – dotyczy zaświadczeń określających parametry wzroku na potrzeby programu „Aktywny samorząd” – Plik do pobrania [pdf, 424.95 kB].

  • Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy:

Wniosek Zadanie B4

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym bądź umiarkowany stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie B4,
Załącznik nr 4 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – oferta cenowa dot. kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
Załącznik nr 7 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:

Do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności. Zgodnie z Programem zaświadczenie  lekarskie nie jest wymagane w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu słuchu (03-L) stanowiącą przyczynę wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

  • Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności:

Wniosek Zadanie B5

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – oferta cenowa dot. kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego z dofinansowaniem w ramach programu – Obszar B, Zadanie 1,3 lub 4.
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

3) Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:

Wniosek Zadanie C1

Załączniki wymagane do wniosku:
Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie C1 (wystawione przez lekarza specjalistę adekwatnego do posiadanych schorzeń),
Załącznik nr 4 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,
Załącznik nr 7 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  1. zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne – wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym (specjalny), potwierdzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
  2. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności:

Wniosek Zadanie C2

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – oferta cenowa dotycząca kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

  • Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości – adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności:

Wniosek Zadanie C3

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie zadanie C3 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności),
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dotyczące kosztów zakupu protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne,
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

  1. zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne – protezę, potwierdzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
  2. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć dwie niezależne oferty zakupu protezy sporządzone wyłącznie wg określonego przez PFRON wzoru (Wzór C3_O – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy – C3), który podmiot wystawiający ofertę winien pobrać ze strony internetowej Funduszu: https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/dokumenty-programowe-105401/formularze-i-wzory-dokumentow-wykorzystywane-w-trakcie-realizacji-programu/formularze-dodatkowe-stosowane-we-wnioskach-o-dofinansowanie-w-obszarze-c-zadanie-3-i-zadanie-4-protezy-oferta-specyfikacjakosztorys/ , a następnie zgodnie z zaleceniami PFRON wypełnić w wersji elektronicznej i wydrukować. Po wydrukowaniu wystawca winien opatrzeć dokument datą, pieczęcią i podpisem.

  • Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości):

Wniosek Zadanie C4

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie zadanie C4 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności),
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 5 – dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dotyczące kosztów utrzymania sprawności (naprawy) protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne,
Załącznik nr 6 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Uwaga:
Do wniosku należy załączyć dwie  niezależne oferty kosztów naprawy protezy sporządzone wyłącznie wg określonego przez PFRON wzoru (Wzór C4_O – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy – C4), który podmiot wystawiający ofertę winien  pobrać ze strony internetowej Funduszu: https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/dokumenty-programowe-105401/formularze-i-wzory-dokumentow-wykorzystywane-w-trakcie-realizacji-programu/formularze-dodatkowe-stosowane-we-wnioskach-o-dofinansowanie-w-obszarze-c-zadanie-3-i-zadanie-4-protezy-oferta-specyfikacjakosztorys/ , a następnie zgodnie z zaleceniami PFRON wypełnić w wersji elektronicznej i wydrukować. Po wydrukowaniu wystawca winien opatrzeć dokument datą, pieczęcią i podpisem.

  • Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego – adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania,

Wniosek Zadanie C5

Załączniki wymagane do wniosku:

Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie zadanie C5 (wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności),
Załącznik nr 4 – akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy podopiecznego,
Załącznik nr 6 – oferta cenowa dot. kosztów zakupu skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego,
Załącznik nr 7 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:

dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) – w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

4) Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką) – adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności:

Wniosek AS D (P) – 2021 II

Załączniki wymagane do wniosku:
Załącznik nr 1 – orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy lub orzeczenie równoważne,
Załącznik nr 2 – oświadczenia,
Załącznik nr 3 – akt urodzenia dziecka – jeżeli wniosek dotyczy kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem Wnioskodawcy,
Załącznik nr 4 – dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli wniosek dotyczy kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem będącym pod opieką prawną Wnioskodawcy,
Załącznik nr 5 – pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczeniem pełnomocnika  – w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez Pełnomocnika.

Załączniki fakultatywne:
– informacja o poniesionych kosztach (z placówki).

Klauzula informacyjna – do pobrania i zapoznania się.

Skip to content